南京工伤医疗费花了13万，工伤基金只报7万，剩下6万多该谁出

工伤治疗花的钱，目录以内的由工伤保险基金报，目录以外的那部分，只要单位拿不出证据证明是过度医疗，就得由单位承担。

先把一笔真实账目摆出来。

2020年6月11日，某地工伤保险经办机构出了一份《工伤保险待遇结算表》。表上写着：张某申报核报的“工伤医疗费（住院）”合计133721.49元，其中63162元不予从基金中支付，理由是不符合工伤保险三项目录。

六万三，对一个工伤职工不是小数。张某要求公司承担这笔钱。公司的回应是：已经以工伤补助的名义给过20000元。

一审支持了张某。公司上诉，理由听着站得住：公司依法缴了工伤保险，按条例第30条，符合三项目录的费用才从基金支付，目录外的本来就不报；这笔钱是不是合理、必要，该由张某举证，光有治疗清单和费用明细不够，还得有医生出具的书面必要性证明。

二审没支持公司。理由分两层。

第一层是举证责任。63162元确实是在工伤治疗过程中实际发生的，仅仅因为超出三项目录没获基金赔付。公司要免掉这笔责任，得证明它属于过度医疗、恶意扩大损失，或者超出工伤治疗的必要范围。公司一份证据都没提交，举证不能的后果由它自己承担。

第二层是那20000元的性质。公司说是工伤补助，可以抵扣。法院查明这笔钱是工会发的人道主义困难补助，带慰问帮扶性质，跟法定的工伤医疗费赔付义务不是同一个法律关系，不予抵扣。

还有一个程序细节值得记：公司在一审提出张某的主张已过仲裁时效。法院查明，这个抗辩公司在仲裁阶段从没提过，到一审才拿出来，法院没支持。时效是要当事人主动主张的抗辩，仲裁不提，诉讼阶段再提，通常过不了关。

法院怎么认定？

这类案子的争点不在“目录外的钱该不该报”，而在“目录外的钱该不该由单位兜”。法院给的答案是：工伤职工为治疗工伤产生的必要、合理医疗费用，用人单位负有兜底保障责任；单位主张某笔费用不必要、不合理，举证责任在单位。举证不能，就按职工的主张认定。

法律怎么规定的？

《工伤保险条例》第三十条第一款：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

《工伤保险条例》第三十条第三款：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

《工伤保险条例》第三十条第六款：工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

《工伤保险条例》第六十二条第二款：依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

条例没写这一句，法院为什么还是判单位承担

第30条只解决一个问题：基金报什么。它没说基金不报的那部分落到谁头上。

空档就出在这里。如果按“目录外一律自担”处理，工伤职工的法定医疗待遇会因为一份目录被切掉一块，而目录是社保行政部门会同卫生、药监部门定的，职工既没参与制定，也没法在治疗时逐项核对。另一头，用人单位是缴费义务人，也是工伤救治的组织者，对治疗方案有知情和协调的余地。

法院的处理办法是把举证责任放在能用得上力的那一方。单位说这笔钱不该花，就让单位去证明不该花——请医院出具说明、申请必要性鉴定、调取病历，这些单位做得到；让一个躺在病床上的职工去证明“医生开的药是必要的”，做不到。

第62条第2款是另一条常见路径。单位没给职工缴工伤保险，所有工伤待遇项目都由单位按条例标准支付，不存在“目录外”的争辩空间。本案单位缴了保险，所以才绕到第30条的空档上。

哪些情况适用、哪些不适用？

适用：可以要求单位承担

• 费用发生在工伤认定之后、治疗工伤期间，病历与诊断能对应到伤情部位
• 有住院费用总清单、医嘱、出院记录，能看出用药与伤情之间的关联
• 单位在工伤认定、劳动能力鉴定环节没提异议，也没申请过医疗必要性鉴定
• 单位没在事故发生后30日内申请工伤认定，这段时间发生的工伤待遇费用由单位负担

不适用：这笔钱很难让单位出

• 治疗的是非工伤引发的疾病，按条例第30条末款走基本医疗保险
• 明显属于保健、美容、与伤情无关的检查，或者同一项目短期内反复检查
• 职工拒绝配合做医疗必要性鉴定，导致费用性质查不清
• 医疗费已经由侵权第三人全额赔付——医疗费不重复获赔，护理费、误工费等项目可以并主张

目录外费用由谁承担，各地裁判确实不统一。有法院按第30条字面处理，认为目录外就是不在基金支付范围、也不当然转由单位承担，判职工自担；也有法院按本案思路，把必要性举证责任压给单位。同一个案子放在不同省份，结果可能相反。所以谈判时别把话说死，先看当地近两年的同类判决。

律师提示：要注意什么？

结算表是第一份要拿的材料。上面写明申报总额、基金支付额、不予支付额和理由。没有这张表，连差多少都说不清，更没法谈。

拿到表先看理由。写“超出三项目录”的，走本案这条路；写“非工伤部位”“与工伤无关”的，得先解决关联性，靠病历、诊断证明、主治医生的说明去补。

起诉的请求别写“要求报销医疗费”，写“要求支付工伤保险待遇中的医疗费差额63162元”，把数额和性质定死。请求写虚了，法院没法判具体金额，只能另案再诉。

时效一年，从知道或者应当知道权利被侵害之日算。结算表出具那天就是起算点，别拖到第二年。

单位这边：对工伤职工的用药有异议，要在治疗过程中提，请医院出具必要性说明，或者申请劳动能力鉴定机构确认。等到结算表出来、职工起诉了再说“这药没必要”，法院不会接——那时证据已经散了。

本文仅供普法学习交流使用。素材来源：某地法院工伤待遇纠纷二审案例，见2026年10月31日公开的裁判解读，当事人已化名。

本文作者：丁传明律师（北京市隆安（南京）律师事务所，2017年执业至今）

擅长领域：劳动仲裁、合同纠纷、公司法、婚姻家事、强制执行

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拿不准自己属于哪种情况，可以先听听律师怎么判断。