南京癌症病人自己拔了气管套管后死亡，医院为什么还要赔67万

套管是病人自己拔的，医院仍被判担七成半责任、赔67万余元——争的从来不是谁拔的，是拔掉之后那一夜有没有人看见。

晚上7点，气管套管被取下来。第二天上午医生查房，才发现它一直没装回去。

中间隔了一整夜。

64岁的常先生，下咽癌根治性治疗后7年，发现口底肿物1个月，住进市医院。入院诊断写着三项：口底恶性肿瘤、下咽恶性肿瘤、高血压3级。入院6天后行化疗及免疫治疗，情况稳定，20天后出院。

出院第2天，他因为“口底鳞癌化疗一周期后”再次就诊，以口底恶性肿瘤维持性化疗收治入院。4天后再次化疗及免疫治疗。

第2次入院第10天，查房记录写了这样一段：患者晚上7点后气管切开口的套管取出后一直未放置回去，未告知值班医师及护士；紧急放置自备的气管套管。当时患者嗜睡、可叫醒、瞳孔缩小、呼吸急喘。

• 当日8时58分，转入重症监护室继续抢救
• 11时38分，疼痛科会诊意见为可排除阿片药物过量导致的呼吸抑制
• 13时20分，抢救无效宣布临床死亡

鉴定意见说了什么

医疗损害鉴定认定了两处过错，性质不一样。

一处是病历。第一次入院的《入院记录》里，没有患者患口底癌的任何体格检查记录，属于体格检查不全面、记录不详实。这一处看起来只是文书问题，但它同时构成独立的过错，并且直接削弱医院还原诊疗过程的能力。

另一处是套管。第一次入院时套管未见异常，第二次入院后第10天套管未放置回去而未被及时发现，造成呼吸道不畅、持续缺氧，构成患者病情恶化、急转直下的“扳机点”。鉴定认为医院违反临床诊疗技术规范和审慎行医原则，未能充分履行注意义务。

结论是：医方诊断正确，治疗符合口底恶性肿瘤的诊疗规范；但过错是导致死亡后果的主要原因，参与度56%至95%，建议75%。

法院怎么认定？

“患者自己拔的”没有被当成免责事由。

原因在于护理级别。医嘱明确写明一级护理，一级护理的要求是每小时巡视，观察病情变化，按医嘱实施气道护理和管路护理。从晚上7点到次日上午查房，套管缺位没有被任何人发现，说明巡视没有实质执行。全喉切除术后永久性气管造瘘的病人，套管就是气道，这一点在护理上属于常识。

医院的两处抗辩都没立住。一是对鉴定意见有异议，却没有提交足以推翻鉴定结论的反驳证据，也没有申请鉴定人出庭或者专家辅助人出庭。二是一审主张责任比例不超过70%、二审又主张不超过40%，同一家医院对同一件事给出两个比例，反而削弱了自身主张的可信度。

法律怎么规定的？

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

第一千二百一十八条把医疗损害定在过错责任上，有过错才赔，不是出了结果就赔。第一千二百二十一条把注意义务的标准定在“与当时的医疗水平相应”，不是“最好的结果”。第一千二百二十二条列举三种推定过错的情形，其中第（一）项是违反诊疗规范——分级护理制度属于诊疗规范的一部分。

推定不等于定案。医院可以举证推翻，但病历本身不完整的时候，推翻的难度会成倍放大。

病历为什么成了软肋

病历是还原诊疗过程的唯一载体，而它由医院制作、由医院保管。入院记录缺专科查体、护理记录与医嘱时间对不上、关键节点没有记录，法官和鉴定人的第一反应是“流程没落实”，第二反应是“医院说不清”。

这两种反应，最终都指向同一个结果：过错推定成立，责任比例往上走。

哪些情况适用、哪些不适用？

适用：家属可以主张医院担主责

• 有明确的护理级别医嘱，而巡视记录、护理记录缺失或者相互矛盾
• 关键管路、气管套管、引流管出现脱位、堵塞，发现时间明显滞后
• 鉴定意见把某一处过错定性为“扳机点”“主要原因”
• 医院对鉴定意见有异议，却没有申请鉴定人出庭、没有提交专家辅助人意见

不适用：很难主张较高比例

• 损害完全由原发疾病自然进展导致，诊疗行为符合当时的规范
• 患者或者家属明确拒绝治疗、自动出院、签字放弃抢救
• 关键操作由患者自行完成且已及时告知医护，医院处置没有迟延
• 鉴定意见认定过错为轻微因素，参与度在10%以下

参与度的区间和法院最终酌定的比例不必一致。本案鉴定给的是56%至95%，法官在区间内结合病历质量、基础疾病情况上下调整。同类案子判三成和判七成半的都存在，说某一类案子必然赔多少，不靠谱。

律师提示：要注意什么？

第一时间封存病历。客观病历复印，主观病历封存，双方在场签字，封条拍照。这一步晚了，后面的鉴定基础就不稳，甚至可能因为材料争议导致鉴定无法进行。

不要自行单方委托鉴定。对方一定会质疑鉴定材料的来源和合法性，尽量在诉讼中由法院委托鉴定，程序上更干净。

对鉴定意见不服，正确做法是申请鉴定人出庭、申请有专门知识的人出庭、申请补充鉴定或者重新鉴定。在二审随便报一个更低的百分比，只会被认定为理据不足，本案医院就是这么输的。

赔偿项目要一项一项核：医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金。漏一项可能就是几十万元。诉讼时效3年，从知道或者应当知道损害及义务人之日起算。

本文仅供普法学习交流使用。素材来源：公开报道的医疗损害责任纠纷生效判决（医法汇案例整理，当事人化名，审理法院名称未公开），一审、二审均认定医院承担75%赔偿责任。

本文作者：丁传明律师（北京市隆安（南京）律师事务所，2017年执业至今）

擅长领域：劳动仲裁、合同纠纷、公司法、婚姻家事、强制执行

咨询电话：159-9649-7776（电话与微信同号）

本文不构成正式法律意见，具体案件请携材料当面咨询

拿不准自己属于哪种情况，可以先听听律师怎么判断。